Letak Sunsang pada kehamilan

KELAINAN LETAK JANIN PADA KEHAMILAN

1.      LETAK SUNGSANG

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

·         Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

·         Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki

·         Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or

footling) (10-30%).

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Etiologi

Ø  Gerakan Janin yang bebas

Hal ini terjadi karena adanya hidramion, premature, gravida / multi gravida. Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sedangkan pada hidramion dan drande multi ruangan yang ditempati janin menjadi lebih luas sehingga mekanisme di atas juga terjadi dan timbulah letak sungsang.

Ø  Gangguan akomodasi

Gangguan akomodasi dapat terjadi pada kelainan bentuk uterus. Adanya tumor rahim, gemuk, placenta pada corno dan adanya ekstensi tungkai janin.

Ø   Gangguan Fiksasi

Gangguan fiksasi kepala pintu atas panggul dapat terjadi karena adanya placenta privea, tumor panggul, kesempitan panggul, anencephalus dan hydrocephalus (Hanifa-Wiknyo-Sastro,1994;611).

            Presentasi bokong terjadi kurang lebih 3% pada semua persalinan, penyebab pasti dari presentasi bokong belum diketahui secara pasti tetapi dapat terjadi pada persalinan premetur, uterus bikormis, insufisiensi cairan ketuban, plasenta letak rendah atau tumor yang menghalangi jalan lahir. Selain itu kelainan-kelainan seperti hidrosefalus, gande multi, polihidramnion memungkinkan terjadinya malpresentasi.

Diagnosa

Diagnosis ditegakan dengan pemerikasaan abdominal. Pada palpasi di bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar, sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting. Denyut jantung janin terdengar di atas pusat. Penmeriksaan dengan USG atau rontgen dapat mengetahui letak yang sebenarnya pada pemeriksaan pervaginam teraba bagian lunak anus juga akan teraba bagian sacrum.

Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ).

Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.

Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.

 Anamnesa

Dari anamnesa data yang diperoleh berdasarkan keluhan ibu antara lain klien merasakan perut terasa lebih keras dibagian ulu hati, gerakan janin lebih banyak dirasakan dibawah , keluhan ibu kadang sesak nafas, ulu hati terasa sakit, perut terasa penuh, nafsu makan berkurang dan kadang muntah (Sarwono, 1993 : 609).

Pemeriksaan fisik

1.      Palpasi menurut Leopold

Leopold I : Kepala di fundus uteri

Leopold II : teraba punggung disatu sisi , bagian kecil di bagian lain.
Leopold III : Bokong terasa di bagian bawah rahim (Sumarto .R. 1999 : 59)

2.      Auskultasi : Dari auskultasi bunyi janting janin biasanya terdengan paling keras pada daerah punggung. Anak sedikit di atas pusat (Sarwono.P. 1998 : 609).

Bahaya

Persalinan sungsang tidak menyebabkan bahaya bagi ibu tetapi menimbulkan hal yang serius bagi bayinya. Kematian bayi pada persalinan sungsang 4 kali lebih besar daripada persalinan biasa. Pelepasan plasenta dapat terjadi pada kala II akibat tarikan dari tali pusat. Setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dapat terjadi tekanan pada kepala pada tali pusat dan ini akan menyebabkan hipoksia janin. Bahaya lain adalah fraktur, ruptur organ abdomen dan banyak bahaya untuk otot syaraf.

Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut:

1.      Anoksia intra dan ekstra uterin

2.      Perdarahan intrakranial

3.      Fraktur dan dislokasi

4.      Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus brachialis

5.      Ruptur organ abdomen

6.      Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation.

Prognosis

1.      Maternal / ibu

Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea.

2.       Bagi janin

Prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. terjadinya perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi.

Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang sulit.

 Penanganan persalinan sungsang

Ø  Persalinan pervaginan

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:

      Persalinan spontan (spontaneous breech).

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.

ü  Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery).
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

ü  Ekstraksi sungsang (total breech extraction).Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)

Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan.

Tahapan

1.       Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya.

2.      Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.

3.      Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).

Teknik

1.       Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.

2.      Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.

3.       Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

4.       Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.

5.       Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini adalah:
a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

6.       Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

7.      Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat.

2.LETAK  LINTANG

Letak lintang ialah suatu kehamilan dimana letak janin melintang terhadap rahim ibu, atau sumbu panjang janin tegak lurus terhadap sumbu panjang ibu. Sebenarnya tidak ada letak lintang sejati, atau letak lintang dimana sumbu panjang janin dan ibu membentuk sudut 90^o. Biasanya letak anak itu sedikit miring, dengan bokong atau kepala yang lebih rendah mendekati pintu atas panggul.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca

Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Palpasi abdomen pada letak lintang .

Posisi akromion kanan dorso anterior

A. Leopold I , B Leopold II C. Leopold III dan D Leopold IV

Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang dibagi berdasarkan:

a. Letak kepala

1. Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu
2. Kepala anak bisa di sebelah kanan ibu

b.  Letak punggung

1. Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterior
2. Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior
3. Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso-superior
4. Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorso-inferior

Frekuensi letak lintang dalam literatur disebutkan sekitar 0,5%-2%. Sedangkan di Indonesia sekitar 0,5%.Letak lintang lebih banyak pada multipara daripada primipara, karena yang menjadikan letak lintang pada umumnya hampir sama dengan kelainan yang menyebabkan .

DIAGNOSIS

Dengan pemeriksaan luar, biasanya tidak begitu sulit untuk menentukan letak lintang, kecuali pada keadaan-keadaan pada primipara dengan perut yang sangat kencang, atau pda hidramnion, gemelli (kembar), atau jika ada tumor.

Pada inspeksi kelihatan perut membuncit tidak dalam ukuran memanjang, melainkan dalam ukuran melintang. Pada palpasi menunjukkan fundus uteri lebih rendah jika dibandingkan dengan usia kehamilan. Selain itu pada sebelah bawah di atas simfisis tidak teraba bagian besar, sedangkan kepala anak dapat diraba di samping kiri atau kanan. Kadan dapat teraba jelas bagian kecil , ini jika punggung anak terletak di sebelah belakang. Denyut jantung janin kerapkali terdengar di sebelah belakang.

Pada periksa dalam, pada permulaan partus, jika ketuban belum pecah, umumnya dengan periksa dalam masih sukar untuk menentukan dengan pasti diagnosis letak lintang. Hanya kita harus memfokuskan bahwa dapat dirasakan rongga panggul masih kosong , atau dalam waktu his, tidak teraba dengan nyata bagian-bagian kecil dari janin yang terdapat di atas pintu atas panggul.

Dengan kata lain, diagnosis akan lebih pasti jika pembukaan sudah cukup luas. Dalam pemeriksaan kita harus berusaha dengan periksa dalam yang dilakukan tidak malah memecahkan ketuban. Ini berhubungan dengan kemungkinan apakah kita masih dapat merubah letak anak menjadi letak kepala, yaitu dengan versi luar.
Jika ketuban sudah pecah, dan pembukaan sudah lebih luas, maka barulah periksa dalam memberi kenyataan yang cukup dan diagnosis menjadi lebih mudah. Jika mungkin, supaya jelas, periksa dalam dilakukan dengan 4 jari atau tangan seluruhnya. Dengan demikian bisa diketahui dengan pasti bagian-bagian tubuh anak yang dapat diraba.

Bagian tubuh anak yang jelas diraba ialah dimana terdapat tulang keras dan berhubung dengan ini sebagai pokok diagnosis letak lintang, ialah jika dapat diraba tulang-tulang iga, lebih nyata lagi jika disamping itu dapat diraba tulang belikat (scapula) yang berbentuk segitiga, atau tulang scapula.

Pada letak lintang seringkali terjadi dengan tangan letak terkemuka, artinya tangan sudah turun terlebih dahulu dan dapat diraba di dalam vagina, atau selurh lengan sudah menumbung dan kelihatan tangan di luar vulva.

 Tangan harus dibedakan dengan kaki, yaitu jika kaki akan teraba tulang kalkaneus, dan jari-jari lebih pendek dan rapat, bahkan hampir sama panjang. Berbeda dengan tangan yang lebih jarang dan jari-jari berbeda panjangnya. Jika betul tangan , untuk membedakannya tangan kanan atau kiri, dapat dilakukan dengan menjabat tangan tersebut. Jika cocok dalam berjabat tangan kanan, maka tangan yang menumbung itu adalah tangan kanan.

Etiologi

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. Janin Preterm
3. Plasenta previa
4. Kelainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.

Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung.

Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.

Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”)

Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.

Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis.

Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

TINJAUAN KASUS

Tanggal : 18 Januari 2009
Tempat : Ruang Matahari
Jam : 14.00 WIB
RSUD Hikari

I.     PENGKAJIAN

A.    Data Subjektif

1.      Identitas / biodata
Nama ibu                      : Ny “ W “
Umur                            : 20 tahun
Pendidikan                   : SMA
Pekerjaan                      : IRT
Suku                             : Jawa
Agama                          : Islam

Nama suami                  : Tn “ K “
Umur                            : 25 tahun
Pendidikan                   : SMA
Pekerjaan                      : Buruh
Suku                             : Jawa
Alamat                          : Sidalang 01/I Tersono – Batang

2.      Alasan datang dan keluhan utama :

Ibu datang rujukan bidan R dengan letak sungsang

3.      Tanda – tanda persalinan

a.       Kontraksi                            : sedang

b.       Frekuensi                           : 3x dalam 10 menit, selama 35 detik

c.       Kekuatan                            : sedang

d.       Lokasi ketidaknyamanan   : perut menjalar kepinggang

4.       Pengeluaran pervaginam

a.       Darah                      : –                                volume                        : -

b.       Air ketuban                        : -                                 volume                        : -

c.        Lendir darah          : -

5.      Riwayat menstruasi

a.       Menarche                : 12 tahun                   

b.      Siklus                      : 30 hari                      

c.       jumlah                     : 2-3x ganti pembalut/hari

d.       warna                     : merah

e.       Lama                       : 7 hari                                    

f.       keluhan                   : tidak ada

6.      Riwayat perkawinan

a.       Umur waktu nikah  : 19 tahun

b.       Lama                      :  1 tahun

c.        Perkawinan ke       : 1

d.       Jumlah anak                       :  -

7.      Riwayat kesehatan

a.        Riwayat kesehatan sekarang

-Ibu tidak menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, PMS

- Ibu tidak menderita penyakit menurun seperti DM, asma

 -Ibu tidak menderita penyakit menahun seperti jantung

b.      Riwayat kesehatan dahulu

- Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, PMS

 -Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, asma

- Ibu tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung

c.       Riwayat kesehatan keluarga
 -Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, PMS
 -Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti DM, asma
- Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menahun seperti jantung

8.       Riwayat kehamilan sekarang G1P0A0

a.       HPHT                                             : 23 April 2008

b.      TP                                                  : 30 Januari 2009

c.       Umur kehamilan                             : 9 bulan

d.       ANC                                              : teratur, frekuensi 7x dibidan

e.        Imunisasi TT                                  : 2x dibidan UK : 16 minggu dan 20 minggu

f.       Keluhan selama hamil
-TM I                                              :Mual  dan muntah

-TM II                                             :Pusing

-TM III                                           :Pegal – pegal

g.      Pergerakan janin dalam waktu 24 jam terakhir      : gerakan janin aktif

9.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu      : G1P0A0

10.  Riwayat KB     : -

11.  Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari :

a.       Nutrisi
-  Selama hamil       : makan 3x / hari, porsi sedang terdiri dari nasi, lauk, sayur. Minum ± 8       gelas / hari
- Terakhir                : makan 1 piring terdiri dari nasi, lauk, sayur. Minum teh manis

b.      Eliminasi
- Selama hamil        : BAB 1x / hari, BAK ± 5x / hari
- Terakhir                : BAB 3 jam yang lalu, BAK 3 jam yang lalu

c.       Aktifitas
- Selama hamil        : ibu bekerja sebagai IRT
- Terakhir                : belum beraktifitas

d.       Istirahat
 -tidur siang                        :  2 jam

-tidur malam                       :  7 jam

e.       Personal hygiene
-Mandi                    :2x / hari

-Gosok gigi             :3x / hari

-Keramas                :3x / minggu

f.       Seksual
Selama hamil          : 2x / minggu tanpa keluhan